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　　近年来，随着口腔医疗服务需求的不断增加，医保基金的使用管理成为监管重点。特别是随着门诊共济政策的推进，口腔诊疗项目纳入医保支付范围的比例逐渐提升。但在医保基金使用逐步扩大的同时，口腔类医疗服务中违规使用医保基金的现象也频繁出现。本文将结合近年来医保飞行检查的相关数据，对口腔类医疗服务中常见的医保违规行为进行深入分析，并探讨如何有效规避这些风险。

　　自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，已经组织了200多个检查组次，抽查了全国近500家定点医药机构，追回医保相关资金累计超过80亿元。各省市也积极响应，相继建立省级飞行检查机制。据统计，2022年以来，各省级飞行检查共抽查定点医药机构5000多家，累计追回医保相关资金超80亿元，有效打击了欺诈骗保行为，形成了强有力的高压震慑。

　　随着医保飞行检查的常态化，违规行为的查处力度进一步加大，尤其是对口腔类医疗服务的监管也日益严格。以广州市为例，广州市医保局公布的2023年第四季度57家违法违约的定点医疗机构中，有22家为口腔医疗机构，占比高达38.5%。这一数据表明，口腔类医疗机构在医保基金使用上存在明显的风险点。

　　口腔类医疗服务的医保违规行为多种多样，主要集中在超医保支付范围、诱导消费、违规收费和过度诊疗等方面。以下是几种常见的违规情形：

　　违规情形：口腔医疗机构将不属于医保支付范围的项目纳入医保报销，如牙齿美容、洁齿、牙列正畸、种植牙等项目。

　　1️⃣美容洁齿、牙列正畸：这类项目通常用于改善牙齿的美观和排列，但并不属于医保支付范围。一些医疗机构将这些项目的费用通过篡改病历、串换项目等方式，违规纳入医保报销。

　　2️⃣种植牙相关费用：种植牙是一种高费用的牙齿修复方式，包括种植前的准备工作、手术过程及术后维护。部分机构将种植前的治疗项目（如牙周纤维环状切断术、唇颊沟加深术）纳入医保报销，属于典型的超范围违规行为。

　　违规情形：通过虚假宣传、错误引导等手段，诱导患者进行不必要的治疗或选择高价项目，并将相关费用纳入医保报销。

　　1️⃣虚假宣传：一些医疗机构通过虚假宣传，如声称“医保额度不用即清零”、“使用进口材料更有保障”等方式，诱导患者选择本应自费的高价项目，并将其纳入医保报销。

　　2️⃣暗箱操作：通过篡改病历、串换项目等方式，将本应由患者自费的项目纳入医保报销，或者通过赠送礼品等手段，吸引患者消费，并将不符合规定的项目计入医保基金，增加医保基金的不必要支出。

　　1️⃣串换收费：将目录外的自费项目串换为目录内的医保项目收费，如将牙齿美容类的项目更换为可报销的换药费等，或者将牙齿美容类材料费用串换为牙科治疗材料费用。

　　2️⃣超标准收费：未按物价规定的计价单位收费，如将按“次”计费的口腔项目按“牙”收费，或者擅自提高收费标准，将项目收费标准提高数倍，并纳入医保报销。bobty平台

　　3️⃣重复收费：一些项目本身已包含特定治疗内容，如牙髓失活术、开髓引流术等项目内涵已包含麻醉，但医院却另行收取麻醉费，或在含有根管预备的项目中再次收取根管预备费用，造成医保基金的重复支出。

　　1️⃣过度检查：一些口腔医疗机构在明知患者无需相关检查的情况下，反复进行CT检查、影像学检查等，以获取更多的医保报销。

　　2️⃣过度治疗：如在一个患者的口腔局部冲洗中按几十颗牙计费，或对同一部位进行反复填充、充填治疗等，超出了实际医疗需求。

　　1️⃣设备无资质：一些口腔医疗机构在未取得《放射诊疗许可证》的情况下，违规开展口腔CT检查，或未按规定办理《放射诊疗许可证》校验，设备证件过期，仍违规收费。

　　2️⃣虚假收费：没有相关医疗设备却收取检查费用，如无增强设备却收取CT增强费用，或者将普通X光拍片费用冒充为CT扫描费用等。

　　为有效防范和减少口腔类医保违规行为，医疗机构和医保主管部门应采取以下措施：

　　医疗机构应加强内部管理和培训，确保医护人员严格遵守医保政策和规范，避免因主观或客观原因导致的违规行为。同时，应强化内部审计和风险管理，及时发现和纠正潜在的违规问题。

　　医保主管部门应加大对口腔类医疗机构的监管力度，特别是在医保基金使用和报销方面，通过飞行检查、数据分析等手段，及时发现和纠正违规行为。对于情节严重的违法行为，应加大处罚力度，形成有效震慑。

　　建立健全患者投诉举报机制，鼓励社会公众监督口腔医疗机构的行为。对于群众反映的违规问题，医保部门应及时调查处理，维护医保基金安全和患者合法权益。

　　口腔类医疗服务的违规行为，不仅扰乱了医保基金的正常管理秩序，也严重侵害了患者的合法权益。在医保基金使用监管日益严格的背景下，医疗机构和医保部门应共同努力，加强自律与监管，推动口腔医疗服务的规范化发展。我们将继续秉持诚信经营理念，促进口腔医疗行业的健康有序发展，共同守护医保基金的安全与患者的健康权益。返回搜狐，查看更多